歯医者のどんちゃん European Society of Endodontology（ESE）の深在性う蝕および露髄への対応に関するPosition Statement（PDFはこちら）の内容をみてみましょう！
用語については以前の記事で確認してください！
目次
・エックス線画像でう蝕の深さを評価する
・患者の自覚症状を参考にする
・う蝕の色、進行性の度合い（progression rate）、反応性（sensibility）を参考にする
・可逆性歯髄炎(reversible pulpitis)、非可逆性歯髄炎(irreversible pulptis)の分類はやはり有効
・非可逆性歯髄炎に関しては、再考が必要（partialかtotalかの診断）
いろいろ書いてありますが、結局はキーとなるのは、患者の症状
まずは、痛みなどの強い症状があるかないかが判断材料になると思います。
Wollterによる新しい歯髄炎の分類も言及されています。
・軽度（Mild pulpitis）：一過性の誘発痛（20秒以内）
Heightened and lengthened reaction to cold, warmth and sweet stimuli that can last up to 20 s but then subsides, possibly percussion sensitive. According to the histological situation that fits these findings, it would be implied that there is limited local inflammation confined to the crown pulp.
Therapy: IPT (van der Sluis et al. 2013, Asgary et al. 2015)
・中等度（Moderate pulpitis）：強く持続時間の長い冷水痛・打診痛・鈍い自発痛
Clear symptoms, strong, heightened and prolonged reaction to cold, which can last for minutes, possibly percussion sensitive and spontaneous dull pain that can be more or less suppressed with pain medication. According to the histological situation that fits these findings, it would be implied that there is extensive local inflammation confined to the crown pulp.
Therapy: Coronal pulpotomy – partly/completely
・重度（Severe pulpitis）：強い自発痛
Severe spontaneous pain and clear pain reaction to warmth and cold stimuli, often, sharp to dull throbbing pain, patients have trouble sleeping because of the pain (gets worse when lying down). Tooth is very sensitive to touch and percussion. According to the histological situation that fits these findings, it would be implied that there is extensive local inflammation in the crown pulp that possibly extends into the root canals.
Therapy: Coronal pulpotomy – if there is no prolonged bleeding of pulp stumps in the orifices of the canals, these will be covered with MTA in mature teeth, followed by restoration (Alqaderi et al. 2014). If one or more of the pulp stumps keeps bleeding after rinsing with 2 mL 2% NaOCl, a superficial pulpotomy can be carried out, whereby more inflamed tissue is removed from the canal up to 3–4 mm from the radiographic apex. If bleeding ceases, then the root canal up to the vital pulp tissue is filled with gutta-percha and sealer at this working length. If bleeding persists, a full pulpectomy needs to be performed in order to remove all inflamed tissue from the canal (Matsuo et al. 1996).
また、強い症状があっても、冠部歯髄だけが歯髄炎になっていて、根部歯髄は健全であることもあるので、partial irreversible pulpitisの概念も重要ですね。
要は、症状が強い場合でも、従来のように抜髄一択ではなく、断髄（full pulpotomy）の選択肢があるということにつながります。
・問診、歯髄診、デンタルエックス線写真が診断材料として必要
・歯科用コーンビームCT撮影は診断材料としての正当性がない（not justified）
・可逆性歯髄炎：無症状、もしくは軽くて一過性の疼痛
・非可逆性歯髄炎：自発性の疼痛、強くて持続性の疼痛
実際、歯髄の炎症状態を評価するためには、患者さんの自覚症状と温度刺激（特に冷たい刺激）による歯髄の反応性をみるしか方法がありません。
このような診断法は、昔からやられていて、全然進歩がないのが現状で、どこまで歯髄の元気さを反映してくれるかわかりません。
でも、結局、患者さんが痛みがなくてよく噛める状態であれば、組織学的に歯髄が多少元気がなくても、やはりそれはそれで良いのかなと思いますので、やはり自覚症状と温度刺激に対する反応性が、歯髄状態の評価において最優先事項かなと改めて思います。
また、最近は、バイオマーカーによる歯髄診断の有用性も示唆されているようです。
・選択的う蝕除去１回法もしくはstepwise excavationを行う
・可逆性歯髄炎で、エックス線で歯髄側1/4（pulpal quarter）を超えない深さのう蝕を認める
・単面う窩（特に咬合面のみ）が、多面う窩より予知性が高い
無症状もしくはちょっとしみるくらいのう蝕の場合、選択的う蝕除去一択です。
つまり、歯髄付近のう蝕はある程度firmになるまでの除去で止めて、歯髄と関係ないところの虫歯は完全除去をおこないます。
逆にいうと、症状が強い場合には、選択的う蝕除去を推奨するかというと、そうではなく、むしろ非選択的う蝕除去で細菌感染を徹底除去したほうが確実といえます。
・無症状もしくは可逆性歯髄炎で、う蝕除去中の露髄に対して、直接覆髄（タイプ２）や断髄を行う
・深在性う蝕による直接覆髄には、拡大視野、消毒洗浄剤、ケイ酸カルシウム系セメントの使用が必要
・冠部歯髄のみに限局した非可逆性歯髄炎の場合は、全部断髄が選択肢としてある
まず、非う蝕性露髄とう蝕性露髄を分けて考えることが大事ですね。
要は、う蝕性露髄の場合は、歯髄の細菌感染のリスクが非常に高まるので、それなりのmanagementが必要ということになります。
最後の感想としては、歯髄の診断が何よりも大事ですね！
以上！
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